省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险
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联系人：武晶 (83816064)发表人：刘丽芳 发表时间：2012-06-18 13:45
根据省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅《关于印发省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见的通知》（赣财社【2012】35号）精神，从2012年7月1日起，省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险进行衔接，原公费医疗自管单位于2012年12月31前完成相关工作，最迟2013年1月1日起全部参加城镇职工基本医疗保险。我校属于江西省公费医疗自管单位。
一、公费医疗与职工医保进行衔接的基本原则是什么？
一是提高保障水平。建立城镇职工基本医疗保险、大病补充医疗保险、单位补充医疗保险三个层次医疗保障体系。
二是就医更加便捷。通过建立个人账户、增加定点医院、扩大药品目录、推行医保“一卡通”等措施，方便省直机关事业单位干部职工看病就医。
三是适当倾斜优惠。建立个人账户，门诊特殊慢性病纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医疗保险报销范围，对年龄大、级别高的同志予以适当倾斜优惠，退休人员在规定报销基础上通过单位补充医疗再增加2%的报销比例，按级别报销有关医疗费用，确保其“病有所医”。
二、衔接的范围和对象有哪些？
截止2012年6月30日起，原省直公费医疗统管单位编制内的在职和退休职工（正厅及以下人员），全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险三个层次医疗保险。
原公费医疗自管单位于2012年12月31前完成相关工作，最迟2013年1月1日起全部参加城镇职工基本医疗保险。
三、参加医疗保险的缴费基数和缴费比例是多少？
一缴费基数
在职在编人员上年度工资总额（事业单位为基本工资加绩效工资），退休人员不缴费。
二缴费比例
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项目
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单位缴纳
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个人缴纳
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合计
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城镇职工基本医疗保险
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6%
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2%
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8%
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大病医疗保险
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0.5%
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0.5%
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单位补充医疗保险
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7%
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7%
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合 计
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13.5%
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2%
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15.5%
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四、如何缴纳医疗保险费？
省直机关事业单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由所在单位代扣代缴，实行单位和职工个人同步缴费，缴费的当月起享受医疗保险待遇。
五、参保人员可以享受哪些医疗待遇？
参加省直机关事业单位城镇职工医疗保险的人员，可享受个人账户医疗待遇、住院医疗待遇、门诊特殊慢性病医疗待遇。
六、个人账户医疗待遇主要包括哪些？
个人账户每年年初一次性核定，并在单位按时足额缴费后一次性划入。在职人员按本人上年度工资总额×6.3%、退休人员按本人上年度退休金总额×7.3%划入。
个人账户用于参保人员在定点医疗机构门诊医疗费、健康体检费、预防接种费、定点零售药店购药费、“120”院前急救费（含急救车费“等费用的支付。个人账户本金和利息归个人所有，可以转移、结转使用和继承。
七、职工住院时其医疗费用最高支付限额是多少？
最高支付限额，即封顶线，是指统筹基金年度内所能为参保职工支付的医疗费用的最高限额。
基本医疗保险：住院费用10万元。
大病医疗保险：最高支付限额至30万元。
单位补充医疗保险：超过30万元以上重特大疾病政策范围内的医疗费用。
八、职工住院时其医疗费用报销标准是如何规定的？
（一）基本医疗保险报销比例：按医疗机构级别不同确定，分别为：一级医疗机构98%；二级医疗机构95%；三级医疗机构90%。
（二）大病医疗保险报销比例90%（不分医疗机构级别）。
（三）单位补充医疗保险：超过30万元以上重特大疾病政策范围内的医疗费用。
（四）政策范围内由个人自付的医疗费用在单位补充医疗保险中报销，报销比例为正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%，退休人员按同职级增加报销比例2%（不超过100%）。
九、门诊特殊慢性疾病包括哪些？年度最高支付限额为多少？
目前门诊特殊慢性病暂定两大类、39种
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病 种
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基本医疗保险 最高支付限额
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单位补充医保
最高支付限额
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恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭及器官移植后抗排斥治疗
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10万元
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15万元
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艾滋病
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1万元
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1.5万元
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血友病
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8000元
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1.2万元
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再生障碍性贫血、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化
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5000元
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7500元
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系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管哮喘
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4000元
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6000元
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帕金森氏综合症、精神病
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3500元
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5250元
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(一)第二类病种（27种）：最高支付限额3500元。单位补充医保最高支付限额5250元。
病种包括：冠心病、慢性心衰、慢性房颤、心肌病、甲亢性心脏病、甲状腺功能低下症、皮质醇增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、慢性肾炎（含紫癜性肾炎）、肾病综合征、牛皮癣（含系统性硬皮病）、老年痴呆症、股骨头坏死、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、多发性硬化病、运动神经元病、重症肌无力、痛风、慢性骨髓炎、慢性消化性溃疡、癫痫、肺结核病、慢性肺源性心脏病、脑血管病、骨髓增生异常综合征、原发性慢性血小板减少性紫癜。
十、对患多种慢性病的参保人员其门诊医疗费最高支付限额有何规定？
对患多种慢性病的参保人员，其最高支付限额实行叠加封顶政策。封顶额为：先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。
十一、参保人员如何办理入院和出院手续？
参保人员应持医院开具的入院通知单、本人医疗保险卡和居民身份证（或其他身份材料），在定点医疗机构的医疗保险即时结算窗口办理入院相关手续，并由医院收取住院押金600元，用于住院期间自付费用和自费医疗费用的支付，不足支付时医院可以要求补交押金。参保人员出院时，持出院通知单、本人医疗保险卡，到医疗保险即时结算窗口，办理出院结算手续，参保人员只需按规定支付个人应自费的费用，个人账户、统筹基金、大病医保和单位补充医疗保险基金应支付部分由省社保中心和定点医疗机构按时结算。
十二、参保人员在什么情形下可以申请转诊转院？
参保人员省内转诊转院，发生的医疗费用按《实施细则》支付标准，采取实时结算办法或零星医疗费用报销办法支付。需转往省外（限北京市、上海市、广州市，急诊除外）医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报省医保办机构批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部署或上述三个省级市的市属医院。
十三、参保人员用现金垫付的转诊转院费用应如何进行报销？
参保人员在治疗终结后，由所在单位或个人填写《江西省本级职工医疗保险零星结算申请表》，并附患者门诊病历、处方、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）、有效费用单据等材料，于出院后的10个工作日交于单位。单位初审汇总后，填写《江西省本级职工医疗保险零星报销待遇审核汇总表》，于次月20日前交省社保中心审核。
十四、参保人员应如何申报门诊特殊慢性病待遇资格？
参保人员患有《实施细则》所列特殊慢性病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组做出医疗鉴定，报省级医保经办机构批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊，接诊的定点医疗机构应为其建立病案备查，单独管理。
厅级以上等保健人员可由省人民医院根据病史记录，直接办理门诊特殊慢性病待遇资格，也可由本人申请办理。其他人员由本人按照省社保中心要求提供相关资料，由单位汇总统一报省社保中心办理门诊特殊慢性病待遇资格。
十五、门诊特殊慢性病的资格申报有时间限制吗？
没有限制，新参保人员在医疗保险待遇可以享受的当月就可以申报。已参保人员新患慢性病的，可在确诊的当月申报。
十六、哪些人员可以申请办理长期驻外和异地安置医疗的手续？
长期驻外工作、学习或退休后长期居住在外地的参保人员，异地定居或工作学习时间在6个月以上的，可以申请办理异地安置手续。
十七、长期驻外和异地安置人员就医有什么规定吗？
安置地医疗保险信息系统已与全省异地就医结算平台实现网络互联的，将医疗保险卡换成异地就医卡，就可在异地享受与在南昌市区一样的医疗保险服务和报销标准。
安置地医疗保险信息系统未与全省异地就医结算平台实现网络互联的，实行登记备案、异地定点就医管理制度。即参保人员需异地安置时，必须向省社保中心提出申请，通过审核后，参保人员可在安置地选择1-3家定点医疗机构作为异地定点医疗机构，报销标准与南昌市标准一致，但异地居住地期间因病情需要转往非选定的医疗机构的，必须办理转诊转院手续。未办理长期驻外和异地安置手续发生的费用医疗保险基金不予支付。
十八、参保人员如何申请办理长期驻外和异地安置手续?
参保人员申请办理长期驻外和异地安置手续时，应提交以下材料交本人所在单位汇总（第四、五、六项材料具备一项即可）：
（一）个人填写的《江西省本级职工医疗保险异地安置人员申请表》；
（二）本人医疗保险卡；
（三）个人公民身份证复印件；
（四）本人长期在外地工作或学习的证明材料（由所在单位或学校出具）；
（五）本人、配偶、子女或其他亲属在外地有当地户籍、产权住房证明或长期居住证明材料（由所在居委会出具）；
（六）投靠外地的配偶、子女或其他亲属的，其配偶、子女或其他亲属为现役军人的，需提供亲属关系证明和军官证复印件。
以上材料由所在单位初审后，将个人材料和填写的《江西省本级职工医疗保险异地安置人员申请汇总表》于每年11月前10个工作日，到省社保中心办理申请手续。
十九、参保人员如何选择长期驻外和异地安置的定点医院？
参保人员可在异地选择1-3家定点医疗机构作为本人的异地安置定点医疗机构，其中三级医院一家、三级以下医院1-2家。患有专科疾病的，可不受医院等级限制选择1-3家定点医疗机构。异地安置的定点医疗机构在选定后，一年内不得更改，在选定之外的定点医疗机构发生的医疗费用（急诊抢救等原因除外）不予支付。
二十、长期驻外和异地安置人员要换定点医疗机构应该怎么办？
长期驻外和异地安置信息可按年度申请变更，异地安置人员的基本信息、安置地或选择的定点医疗机构发生变更时，应及时通知所在单位，由所在单位于每年11月前10个工作日报省社保中心，审核通过后，次年度1月1日起变更信息生效。
二十一、长期驻外和异地安置人员的资格需要每年审核吗？
需要，未在省社保中心参加养老保险的异地安置退休人员，需每年向单位报送医疗保险待遇享受资格证明（由当地公安机关出具），单位汇总后，于每年12月前10个工作日前报省社保中心。未按时报送证明的，暂停其次年度医疗保险待遇。
二十二、长期驻地和安置地医保信息系统未与我省异地就医结算平台实现联网的，异地安置人员医疗费用如何报销？
长期驻地和异地安置地的医疗保险信息网络不能与江西省异地就医结算平台网络互联的，长期驻外和异地安置人员在选定的异地安置定点医疗机构发生的医疗费用先由个人垫付，在医疗终结后，将门诊病历、处方、检查化验单及住院病历首页、医嘱单复印件、出院小结、费用清单、有效收费凭据等材料报所在单位汇总。每年2、5、8、11月10日前，参保单位将异地安置人员材料报省社保中心。省社保中心按照政策规定，对费用进行审核，其中门诊费用从参保人员个人账户中核减。个人账户余额不足的，有个人负担；门诊特殊慢性病费用和住院费用按规定支付。
二十三、省直机关事业单位医疗保险政策对退休人员有哪些倾斜？
考虑到退休人员大多年老多病，医药费用开支较大，省直机关事业单位医疗保险在政策制定上体现以人为本的原则，给与了退休人员一定的倾斜照顾。归纳起来为“二高一免”：“二高”，一是退休人员个人账户划入比例高于在职职工；二是住院和门诊特殊慢性病报销比例高于在职职工；“一免”，即退休人员个人不缴纳医疗保险费。
二十四、离休干部等人员的医疗待遇有何规定?
离休干部、建国前参加革命工作老工人和二等乙级以上革命伤残军人（伤残人民警察）的医疗待遇不变，按照原办法管理，医疗费用按原资金渠道解决。由省医保经办机构单独列帐管理。政策范围较原公费医疗有所扩大。
二十五、公费医疗与职工医保衔接的信息咨询电话：校医院公医办，电话：83816064
公费医疗管理办公室
2012年6月18日
注：本文由离退休工作处办公室摘自校内办公自动化网